GRÁFICA DE ENFERMERÍA
La gráfica utilizada en la Unidad es la misma que se usa en las unidades de cuidados críticos del Complejo Hospitalario Virgen de la Victoria. En ella reflejaremos cada hora todos y cada uno de los cambios de tratamiento y actividades que desarrollemos en el paciente a lo largo del día. Es un formato A3, impreso por las dos caras. En la cara anterior incluiremos los turnos diurnos (M de 8h a 15h y T de 15h a 22h) y la cara posterior recogerá el turno de noche (de 22h a 8h).
Consta de varias partes, que a continuación analizaremos:
1. IDENTIFICACIÓN
Se encuentra en la esquina superior izquierda del registro en cada una de sus caras. Aquí se pegará la pegatina del paciente y se rellenará el resto del recuadro con la fecha, cama asignada, peso, edad, así como las posibles alergias del paciente. También debemos incluir la identificación de la enfermera y auxiliar de enfermería responsables del mismo en cada turno.
2. MONITORIZACIÓN
Cada hora, a ser posible con los colores que así se indican, se anotará la monitorización cardíaca y pulmonar del paciente:
Frecuencia Cardíaca (FC) (Verde)
Tensión Arterial (TAS/TAD o TAM) (Azul)
Presión venosa central (PVC) (Negro)
Respiraciones (R) (Azul)Temperatura (Tª) (Rojo)
Saturación de Oxígeno (SatO2)
Presiones Pulmonares (PAP S/M/D)
Saturación Venosa Mixta (SVXO2)
Índice y Gasto Cardíaco (IC/GC)
IMPORTANTE: El valor númerico se asigna a la línea inferior de la fila.
3. ACTIVIDADES
Se reflejarán las actividades y cuidados de enfermería más relevantes así como posibles pruebas diagnósticas (RX, ECO, TAC,…), pruebas cruzadas, sedestación del paciente, colocación de férulas antiequinas, etc.
La glucemia capilar está incluida al final de este apartado.
4. MEDICACIÓN
Se anotarán la medicación administrada observando el siguiente patrón:
Principio activo + dosis (mg, mcg o g) + vía de administración (IV, IM, SC).
Ej.: Paracetamol 1g IV.
Señalaremos la hora concreta en la que administramos el medicamento con una “X” en la intersección con la hora.
5. APORTES
La parte superior de este apartado: (Per/os sonda) se reserva para el aporte oral o por SNG, ya sea en perfusión continua (NE) o dieta triturada por sonda.
Se indicarán las perfusiones contínuas o puntuales (sueroterapia, analgesia, drogas vasoactivas, sedación continua, etc.) observando la siguiente forma:
Dilución (SF, SG 5%, Hiposalino) + dosis (mg, mcg o g) + principio activo.
Ej.: SF(250) + 400mg DOPAMINA
Señalaremos la hora de inicio de la perfusión con una “<” a la hora indicada seguido del ritmo de infusión e indicaremos la suspensión de ésta con una “>”.
Cualquier cambio de ritmo de infusión también quedará reflejado a la hora que se ha producido.
Ej.: SF(250) + 400mg Dopa <10ml/h, 5ml/h, 3ml/h>
Ej.: SF(250) + 20mg Nora <10′, 5′, 3′>
En este apartado también señalaremos cualquier otro aporte hídrico que esté indicado y que haya que contabilizar para el balance hídrico diario:
Hemoderivados, cargas de volumen, cargas de potasio (ClK), etc.
Reservaremos la última línea para contabilizar las diluciones administradas con la medicación pautada
6. PÉRDIDAS
En este apartado están indicadas todas las posibles pérdidas hídricas del paciente:
Vómito/aspirado gástrico (SNG), drenajes, pérdida horaria del balance del hemofiltro, heces, sudor/pérdidas insensibles y diuresis.
La diuresis y el drenaje pericárdico se medirán cada hora, indicando así la pérdida horaria en el primer recuadro de cada hora, y la diuresis acumulada en el segundo recuadro.
Las pérdidas insensibles se calcularán según la siguiente fórmula:
PI= Peso x horas transcurridas x 0´7
7. RESPIRATORIO
Este apartado está situado en el margen izquierdo de la gráfica y comprende la monitorización respiratoria del paciente.
Habrá que actualizar cada modificación de los parámetros del respirador o al menos cada 2 horas el estado respiratorio del paciente.
8. ESCALAS DE VALORACIÓN
Bajo el apartado de identificación de la enfermera responsable podremos registrar las distintas escalas de valoración:
Ramsey: valoración de sedación.
Glasgow: valoración neurológica.
Norton: valoración de riesgo de UPP.
9. HEMOFILTRACIÓN
Este apartado está situado en la esquina inferior derecha de la gráfica e indicará la programación y estado de las presiones del hemofiltro, que se deberán indicar al menos cada 2 horas o ante cualquier cambio del programa.
10. BALANCE HÍDRICO
Al finalizar cada turno se realizará el balance hídrico.
* Los aportes (perfusiones, diluciones, aporte enteral, etc.) tendrán signo «+».
* Las pérdidas (diuresis, drenajes, vómito, heces, volumen hemofiltrado, sudor, pérdidas insensibles, etc.) tendrán signo «-«.
La suma de los aportes menos la suma de las pérdidas = balance hídrico.
Al finalizar el turno de noche se hará el balance hídrico diario: El total de los aportes del día – el total de las pérdidas del día.
A ese resultado deberemos añadir +300ml, que es la cantidad hídrica que el cuerpo humano desprende de las fórmulas bioquímicas cada día.
Si el paciente lleva varios días ingresado en la unidad tendrá un balance hídrico acumulado, el cual también deberemos añadir a nuestro balance hídrico diario para calcular el balance hídrico actual del paciente.
Este cálculo final tendrá lugar al finalizar el turno de noche y se registrará en la cara posterior de la gráfica en su parte inferior izquierda.
11. OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
En el caso de que no se pueda escribir en la Estación de Cuidados del DIRAYA, está previsto un espacio en el margen derecho de la gráfica en su cara posterior. En este apartado reflejaremos el relevo por turnos de enfermería con las observaciones más relevantes o pendientes de realizar. No es un espacio para redactar todo lo acontecido por el paciente en el turno ni todas las actividades realizadas sobre él, sino lo más importante o transcendente para ser tenido en cuenta por los compañeros responsables de turnos posteriores.
La gráfica de enfermería es un registro oficial y perteneciente a la Historia Clínica del paciente por lo que se almacenará debidamente cumplimentada cada día junto a su historia médica.
Se describirán:
- Anamnesis, Alergias, Motivo de ingreso
- Hemodinámica: Tensiones, DVA, etc.
- Frecuencia Cardíaca: Tipo de ritmo, etc. Marcapasos
- Respiración: GN/VMask/VM, saturaciones, dinámica respiratoria, cánula, mucosidad, etc.
- Temperatura corporal
- Alimentación: Ingesta de sólidos y líquidos, NE
- Eliminación: Diuresis, TDE, heces, vómitos, sudoración excesiva, etc.
- Drenajes: Tipos y débito
- Medicación POM fuera del tto
- Glucemias
- Pruebas y analíticas
- Estado de la piel y vías
- Curas y heridas
- Estado anímico
- Dolor, molestias
